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1. 이름

나이

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직업

2. 검사예약날짜

3. 렌즈착용여부

3-1. 총 렌즈 착용기간

3-2. 렌즈착용자라면, 최근 내원전까지 ( )일간 렌즈를 착용하지 않았다.

4. 과거 안과 질환 유무

5. 검사후 원하는 수술시기는?

5-1. 원하는 수술 날짜 (5. 검사 후 다음날~1달 안에 수술 원함 을 선택한 경우)

6. 타 안과 수술상담 유무

유

무

7. 선호하거나 추천받은 수술 종류

8-1. 추천인을 기입해주세요 (8. 본원 환자 또는 지인소개를 고르신 분만)

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